| يرجى الاختيار من القائمة المنسدلة ، إذا كان لديك المزيد من التعليقات يرجى كتابتها في التعليقات Not at all = لايوجد أبدا Several days = بعض الأيام More than half the days = أكثر من نصف الأيام Nearly every day = تقريبا كل يوم | هذا العمود سيحسب مجموع القيم التي تجاوبها لكل سؤال | التعليقات بإمكانك كتابة أي تعليقات أخرى في هذا العمود ذو اللون الأخضر | ||
| الخطوة الأولى: أجب عن الأسئلة التالية: على مدار الأسبوعين الماضيين ، كم مرة تضايقك المشكلات التالية؟ |  | |||
| 1- الشعور بالتوتر أو القلق | Several days | 1 | ||
| 2- عدم القدرة على التوقف أو السيطرة على القلق | Several days | 1 | ||
| الخطوة الثانية: إذا كان أي مما ورد أعلاه بنعم ، فتابع الأسئلة التالية | ||||
| 3- القلق بشأن أشياء مختلفة/ متعددة | More than half the days | 2 | ||
| 4- صعوبة في الاسترخاء | Several days | 1 | ||
| 5- الشعور بقلق شديد بحيث يصعب عليك تجاهل مشاعر التوتر | Several days | 1 | ||
| 6.سرعة الوصول للغضب / الانزعاج بسهولة | Not at all | 0 | ||
| 7- الشعور بالخوف وكأن شيئًا فظيعًا سيحدث | Several days | 1 | ||
| *** ما مدى صعوبة هذه المشاكل بالنسبة لك للقيام بعملك ، أو الاعتناء بالأشياء في المنزل ، أو التعامل مع أشخاص آخرين؟ | Several days | 1 | ||
| إذا حصلت على درجة 10 أو أعلى ، فقد ترغب في التفكير في واحد أو أكثر مما يلي 1. ناقش الأعراض مع طبيبك 2. اتصل بمقدم رعاية الصحة النفسية ==================================================== 0-9 = لا شيء/ خفيف 10-14 = متوسط 15-21 = شديد | 8 | ↼Total | شكرا لك لااستخدام هذه الأداة ملاحظة هذه الأداة تساعدك أنت وطبيبك في الوصول إلى التشخيص المحتمل وليست تأكيدية لذلك يجب دائما استشارة الطبيب عند الانتهاء |
